时隔6年，权威发布！ 2021版类风湿关节炎治疗建议 | 美国风湿病学会（ACR）指南

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6月8日，在各界的翘首以盼中，美国风湿病学会（ACR）终于发布了《2021年类风湿关节炎治疗指南》。上一版指南发布于2015年，本版指南原定于2020年年底发布，推迟至今，可谓千呼万唤始出来。让我们一起看看，ACR工作组最终给出了哪些类风湿关节炎（RA）治疗相关建议吧。

指南介绍了RA领域改善病情抗风湿药（DMARDs）的使用，包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs），糖皮质激素（以下简称激素）的使用，以及某些特殊人群（如患有肝病、心力衰竭、淋巴组织增生疾病、严重感染及乙肝等疾病的患者）的药物使用建议。指南共形成14条总体原则和44条具体推荐建议（7条强烈推荐和37条有条件推荐）。

●总体原则

●具体建议

1.未接受过DMARDs治疗的中至高疾病活动度患者

对于这类患者，指南强烈建议甲氨蝶呤单药治疗；在激素使用方面，指南认为不使用激素优于短期（＜3个月）使用，而短期使用优于长期（≥3个月）使用（表1）。

表1 中至高疾病活动度患者DMARDs的初始治疗建议

‡第一个证据水平对应第一个选项；第二个证据水平对应第二个选项。

2.未接受过DMARDs治疗的低疾病活动度患者

与中至高疾病活动度患者不同，指南推荐低疾病活动度患者使用羟氯喹；其他csDMARDs中，柳氮磺吡啶＞甲氨蝶呤＞来氟米特（＞：优于）（表2）。

表2 低疾病活动度患者DMARDs初始治疗建议

此外，对于已接受csDMARDs治疗，但未使用甲氨蝶呤，保持中至高疾病活动度的患者，指南有条件地推荐甲氨蝶呤单药治疗，而非甲氨蝶呤联用bDMARDs/csDMARDs（证据水平：中等/很低）。

3.甲氨蝶呤的使用建议

初始治疗时，指南推荐甲氨蝶呤的使用方法：口服＞皮下注射、起始/滴定剂量≥15mg/w。口服甲氨蝶呤不耐受时，指南推荐分多次给药或改为皮下注射等方式进行调整（表3）。

表3 甲氨蝶呤的使用建议

†此建议仅指甲氨蝶呤的初始处方，并不意味着限制后续增加剂量，增量往往会有额外的疗效

4.经DMARDs治疗，未达标患者的治疗调整建议

对于未达标患者，指南依然推荐使用达标治疗策略，并推荐将低疾病活动度作为治疗目标（表4）。

表4 未达标患者的治疗调整建议

5.减量/停用DMARDs的建议

在DMARDs减停方面，指南表示：继续使用当前剂量＞减量＞逐渐停药＞突然停药（表5）。

表5 DMARD减停建议

6.针对特定患者群体的建议

这部分的特殊人群包括，患有皮下结节、肺病、心力衰竭、淋巴组织增生疾病、乙肝、非酒精性脂肪肝、无感染的持续性低丙种球蛋白血症、非结核分枝杆菌肺病，以及存在严重感染病史的RA患者（表6）。

表6 特定患者群体的治疗建议

本次指南的更新包括RA患者的DMARDs初始治疗和调整建议。还强调了减少糖皮质激素使用的重要性。未来，随着更多研究数据的发布，部分具体建议的证据水平和推荐程度可能会有所调整。同时，新数据的发布，也将解答达标治疗在不同患者人群中的疗效、bDMARDs和tsDMARDs的相对疗效和安全性等与临床息息相关的关键问题。

参考文献：

Fraenkel L, Bathon JM, England BR,et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jun 8. doi: 10.1002/acr.24596. Epub ahead of print.